1. Auto:
2. Kierowca:
3. Km przed:
4. Ładunki
............--->.............
............--->.............
............--->.............
............--->.............
............--->.............
5. Km po:
6. Ogólna cena za ładunki:
7. Ogólna cena za paliwo:
8. Uszkodzenia ładunków:
9. Naprawa auta:
10. Opłaty drodowe:
Podpis: